Isu-isu strategis dalam dokumen renstra BLUD membahas mengenai identifikasi masalah dan prioritas masalah yang ada dalam puskesmas. Dalam menyusun dokumen renstra, puskesmas harus mengidentifikasi masalah-masalah yang akan menjadi prioritas puskesmas dalam renstra, salah satunya dengan menggunakan metode USG (Urgency, Seriousness, Growth). Metode USG (Urgency, Seriousness, Growth) adalah salah satu alat untuk menyusun urutan prioritas berdasarkan isu yang harus diselesaikan terlebih dahulu. Dimana isu yang memiliki total skor tertinggi merupakan isu prioritas. Setelah memprioritaskan masalah, langkah selanjutnya yang dilakukan adalah mencari akar penyebab masalah-masalah tersebut. Salah satu metode yang digunakan untuk menemukan akar permasalahan adalah diagram sebab akibat atau biasa disebut diagram tulang ikan (fish bone).

Langkah-langkah penyusunan diagram fish bone adalah sebagai berikut: 

• Menulis masalah pada bagian kepala ikan. 
• Membuat garis horizontal dengan anak panah menunjuk ke arah kepala ikan. 
• Menerapkan kategori utama dari penyebab . 
• Buat garis dengan anak panah menunjuk ke garis horizontal. 
• Melakukan brainstorming dan fokuskan pada masing-masing kategori.
• Setelah dianggap cukup, dengan cara yang sama lakukan untuk kategori utama yang lain. 
• Untuk masing-masing kemungkinan penyebab, dibuat daftar sub penyebab dan letakkan pada cabang yang lebih kecil.
• Setelah semua ide/pendapat dicatat, kemudian dilakukan klarifikasi data untuk menghilangkan duplikasi ketidaksesuaian dengan masalah.

Diagram fish bone hanya menggambarkan tentang kemungkinan suatu penyebab, bukan fakta/penyebab yang sesungguhnya, untuk itu diperlukan konfirmasi dengan data di Puskesmas untuk memastikannya. Masalah perlu diidentifikasi dan dipahami dengan jelas sehingga tidak terjadi kerancuan dalam mencari kemungkinan penyebabnya. Metode ini merupakan cara terbaik untuk mengidentifikasi kemungkinan penyebab secara terfokus sehingga dapat dihindari kemungkinan terlewatnya penyebab. Setiap bagian dalam puskesmas diharapkan dapat terlibat secara penuh dalam proses penyusunan diagram fish bone tersebut. Berikut adalah contoh analisis menentukan akar masalah dengan metode diagram fish bone.

referensi : Rencana Strategis