RCA digunakan untuk menindaklanjuti tingkat risiko tinggi dan ekstrim (kategori kuning dan merah). Langkah-langkah untuk melakukan RCA adalah
Bentuk tim RCA untuk suatu kejadianPelajari kejadianAnalisa sebabMenyusun rencana tindakanMelaporkan proses analisis dan temuanMempelajari kejadian bisa dilakukan dengan melakukan langkah-langkah berikut:
menentukan masalahMengumpukan bukti-bukti yang nyataMelakukan wawancaraMeneliti lingkungan kejadianMenggambarkan rantai terjadinya kejadianMengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadianMengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)Melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram tulang ikan untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian. Lanjutkan sehingga dapat dikenali system yang melatarbelakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan.Mengidentifikasi akar-akar penyebab:
Faktor manusia, kelalaian, incompetence, system pengelolaan . . . Read more